Om evidens och att förebygga kognitiv svikt

I en krönika i Expressen (1 februari 2025) ifrågasätter Agnes Wold den forskning om prevention som bl a ligger till grund för regeringens nya demensstrategi, och nämner bland annat FINGER-studien. Vi vill här översiktligt redogöra för FINGER-studiens metod och resultat, för att klargöra fakta som tycks ha missförståtts.

Stark evidens från många studier

Förekomsten av kognitiv svikt och demenssjukdomar ökar snabbt i befolkningen eftersom vi lever allt längre. Hög ålder och ärftlighet är välkända riskfaktorer för demens. Den senaste forskningen och samlad evidens visar dock att 45% av all demens är kopplad till livsstils-, hälso- och miljörelaterade faktorer som går att påverka (Lancet Commission, 2024).

Världshälsoorganisationen WHO bedömer förebyggande åtgärder som en central strategi för att hantera demensepidemin (WHO Risk Reduction Guidelines, 2019).

Dessa rekommendationer bygger på ett systematiskt och internationellt etablerat sätt att utvärdera evidens och tar hänsyn till forskningens kvalitet, begränsningar och samstämmighet samt det sociala sammanhanget och jämlikhet i hälsa. Rekommendationerna baseras inte på en enskild studie utan omfattar samlad evidens från hundratals studier.

Det är därför positivt att Sveriges nya nationella demensstrategi lyfter fram förebyggande åtgärder och vikten av att stödja preventiva insatser före och efter demensdiagnos, inom både vård och omsorg. Många andra länder har redan gjort dessa prioriteringar i sina nationella strategier.

Processen som leder till kognitiva sjukdomar och demens kan börja 20–30 år innan diagnosen ställs. Därför brukar man säga att det aldrig är för tidigt att börja förebygga. Preventiva insatser kan försena utvecklingen av kognitiv svikt och demens. Forskningsrapporter har estimerat att om demensdebuten kunde skjutas upp med fem år, skulle antalet personer med demens halveras.

FINGER: Livsstilsinterventioner kan förbättra den kognitiva förmågan och förebygga kognitiv försämring

I en krönika i Expressen (1 februari 2025) ifrågasätter Agnes Wold den forskning om prevention som ligger till grund för regeringens nya demensstrategi. Hon nämner den finsk-svenska FINGER-studien, som publicerades för tio år sedan i tidskriften Lancet. Vi vill därför översiktligt redogöra för FINGER-studiens metod och resultat, och klargöra vissa fakta som Agnes Wold måste ha missförstått.

FINGER var den första randomiserade studien i världen som visade att kognition kan förbättras, och risken för kognitiv försämring minskas, genom en balanserad kombination av hållbara livsstils­förändringar. Under två år leddes och stöddes hälften av studiedeltagarna i att genomföra och bibehålla förändringar som rörde hälsosam och varierad kost, regelbunden fysisk aktivitet, kognitiv träning samt kontroll av blod- och kärlrelaterade faktorer. De fick också social stimulans i samband med studiens alla delar. Resultaten i den här interventions­gruppen jämfördes löpande med en lika stor kontrollgrupp, som fick vanlig hälsorådgivning.
Idén bakom interventionsmodellen var att även små förändringar inom flera livsstilsdomäner samtidigt kan ge nytta.

Förbättring av både kognition och allmän hälsa

I FINGER-studien utvärderades effekten med ett kognitivt testbatteri (sammansatt z-poäng) som inkluderar 14 olika kognitiva tester, som är känsliga både för tidig Alzheimers sjukdom och vaskulär kognitiv svikt. Ett kognitivt testbatteri är ett standardmått för vetenskaplig utvärdering i förebyggande studier, både inom livsstil och farmakologi.

Studien visade en positiv interventionseffekt på den totala kognitionen (förändring i z-poäng 0.20 för inter­ventions­gruppen och 0.16 för kontrollgruppen) och på olika kognitiva funktioner. Båda gruppernas kognition blev bättre, vilket ofta händer i förebyggande studier, men interventionsgruppen hade

• 25% större förbättring i den globala kognitionen (primärt utfallsmått),
• 83% större förbättring i exekutiv funktion (planering, problemlösning),  och
• 150% större förbättring i psykomotorisk snabbhet (hur snabbt och smidigt man kan utföra olika uppgifter).

De totala minnesfunktionerna förbättrades inte. Dock hade interventionsgruppen 40% större förbättring i komplexa minnesuppgifter jämfört med kontrollgruppen. Personer med genetisk risk (bärare av den mest kända riskgenen, APOE4) fick tydlig nytta av interventionen.

Kontrollgruppen hade dessutom 30% större risk att utveckla kognitiv försämring efter två år, jämfört med interventionsgruppen.

Förutom de kognitiva effekterna hade deltagarna i interventionsgruppen en förbättring eller stabilisering i funktionsnivå i dagliga aktiviteter (Activities of Daily Living; ADL-och IADL-skala) medan kontrollgruppen blev sämre. De hade även bättre hälsorelaterad livskvalitet, utvärderad med etablerade skalor.

Risken för stroke och kardiovaskulära sjukdomar minskade med 20% i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (50% hos dem som tidigare hade haft hjärt-kärlsjukdom) och risken för multisjuklighet (att utveckla tre eller fler sjukdomar) minskade med hela 60%. Alla dessa resultat är publicerade i granskade vetenskapliga tidskrifter.

Utfallsmått: Förändring

Agnes Wold verkar ha misstolkat viktiga delar av FINGER-studiens resultat. Det förbestämda primära utfallsmåttet var förändring i det kognitiva testbatteriet efter 2 år. Förändring över tid är ett standardmått i randomiserade kliniska studier där man mäter kognitiva funktioner.

Metod och utfallsmått specificerades noggrant i förväg. Forskargruppen får sedan inte avvika från protokollet. De statistiska analyser vi använde i FINGER-studien är alltså standardanalyser för en randomiserad studie och jämförde förändring i kognition mellan grupperna. Interventionsgruppen förbättrades signifikant mer i det primära utfallet (p värde 0.022) och i flera kognitiva subdomäner.

I randomiserade studier som FINGER testas interventionsgruppen och kontrollgruppen lika ofta. I FINGER gjordes tester i början samt efter ett och två år. Det var alltså ingen skillnad i hur ofta de båda grupperna exponerades för testerna. De kognitiva testerna var dessutom olika den kognitiva träningen i utformning och innehåll, just för att undvika denna typ av påverkan. Den kognitiva träningen, som ingick i interventionsgruppens program, gjordes  med hjälp av digitala träningsprogram. De kognitiva testerna var inte digitala.

Det är också viktigt att notera att det inte är möjligt att ha en ren placebogrupp i en livsstilsintervention. Av etiska skäl fick även kontrollgruppen i FINGER-studien rådgivning om risk- och skyddsfaktorer och träffade studiepersonalen ca 14 gånger under den tvååriga studieperioden.

Stor effekt på befolkningsnivå

Agnes Wold påpekar att effektstorleken är liten men ’effect size’ (Cohens d värde) måste tolkas i rätt sammanhang. Effektstorlek i FINGER-studien är relativt liten, såsom kan förväntas vid kroniska multifaktoriella sjukdomar.

Inom förebyggande arbete talar man om prevention paradox, det vill säga att även en relativt måttlig effekt på individnivå kan leda till stora effekter på befolkningsnivå. I Sverige finns redan idag rapporter som visar att den relativa risken för demens har minskat, till stor del på grund av livsstilsrelaterade faktorer som förbättrats under de senaste decennierna, även om det totala antalet fall ökar på grund av en åldrande befolkning. Det finns alltså stor potential att förbättra hjärnhälsan i Sverige med förebyggande insatser.

Följsamhet gav effekt

Följsamhet har stor betydelse för resultat. Effekten var betydligt starkare hos de deltagare i interventionsgruppen som gjorde minst hälften av vad som föreskrevs i programmet, jämfört med deltagare som inte följde programmet eller med kontrollgruppen. En central fråga är alltså hur en tillräcklig nivå av hälsosamma livsstilsförändringar bäst kan underlättas och stödjas. I många nya interventions- och implementeringsstudier har man tagit fasta på dessa lärdomar från FINGER-studien.

Preventionsstudier kräver lång uppföljningstid

Demenssjukdomar utvecklas under många år. I FINGER-studien hade deltagarna inga tydliga kognitiva symptom när studien startade och demens var inte ett primärt utfallsmått. Det krävs en studietid på minst 15 år för att dra sådana vetenskapliga slutsatser. Det primära utfallsmåttet i FINGER var som sagt förändring i kognitiv förmåga. Dessutom uppskattades risken att utveckla demens med hjälp av olika, vetenskapligt beprövade, skalor, exempelvis riskpoängsystemet CAIDE. Resultatet visade att den uppskattade risken för demens minskade i interventionsgruppen. Deltagarna har hittills följts upp under elva år, vilket kommer att ge värdefull information om följsamhet efter interventionen och hur den påverkar kognitionen och hälsan.

Agnes Wold nämner, utan att namnge dem, två studier som hade demensdiagnos som utfallsmått och där livsstilsinterventioner inte hade effekt. Vi vet inte vilka studier hon syftar på, men det är som sagt omöjligt att ha demens som ett meningsfullt utfallsmått i preventiva randomiserade studier, eftersom det krävs så lång studietid. Det är inte metodologiskt, resursmässigt eller etiskt genomförbart. Därför rekommenderas inte längre demens som utfallsmått för prövningsutfall.

Däremot har många observationsstudier visat på starka samband mellan livsstil och demensrisk över lång tid. Skillnaden mellan en interventionsstudie med kontrollgrupp (som FINGER) och en observationsstudie (då man studerar den livsstil folk själva väljer) ligger just i kontroll och en slumpmässig fördelning mellan grupperna. Evidensen från en stor mängd observationsstudier är så stark att högt ansedda Lancet Commission menar att antalet personer med demens skulle kunna halveras genom en optimal livsstil.

Små förändringar kan ge stora effekter

När forskare beskriver att risken för sjukdom kan påverkas, innebär det att en viss aktivitet kan reducera sannolikheten för att en individ utvecklar sjukdomen. Vad gäller demensprevention kan små förändringar ge stora positiva effekter, särskilt om insatserna sätts in i ett tidigt skede. Det finns dock inga garantier för att undvika kognitiv svikt, även om en individ saknar kända genetiska riskfaktorer eller har vidtagit alla hälsosamma livsstilsåtgärder som kan minska risken. En anledning till detta är att forskningsresultaten är baserade på gruppnivå och att effekten kan variera mellan individer. Forskning pågår intensivt för att utveckla mer individanpassade rekommendationer och optimera kombinationen av livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling när det behövs.

Kunskap möjliggör val

Agnes Wold menar att forskares och myndigheters livsstilsråd kan orsaka skuldkänslor och oro, och så kan det vara. Det gäller råd kring demensrisk så väl som hjärt-och kärlsjukdomar och andra kroniska tillstånd. Alla dessa sjukdomar är komplexa och påverkas genom livet av såväl genetiska som miljörelaterade faktorer. När forskningen gör upptäckter är det dock en skyldighet att sprida kunskapen, så att samhälle och individer har möjlighet att förhålla sig till den.

Enligt våra studier, som involverat både äldre individer med ökad risk och personer med kognitiv svikt eller demenssjukdom, och de kommunala program vi har insikt i, finns dock en tydlig allmän efterfrågan på mer stöd kring livsstil samt hantering av påverkbara risk- och friskfaktorer. Ökad kunskap om förebyggande åtgärder kan också sänka tröskeln för att söka vård, då individer blir medvetna om att det finns möjligheter att påverka sin kognitiva hälsa. Den ofta ospecifika och sena diagnostiken av kognitiva sjukdomar är en utmaning i nuläget.

Nytta för individen och samhället

För den enskilda individen och hela befolkningen kan kunskap och förebyggande insatser alltså göra stor skillnad, och på samhällsnivå kan FINGER-baserade program ge hälsoekonomiska fördelar. I en registeruppföljning som gjordes efter åtta år såg FINGER-forskarna att deltagarna i interventionsgruppen hade haft betydligt lägre behov av vård, gjort färre besök på akutmottagningar och varit inlagda färre nätter på sjukhus.  Totalt var samhällets vårdkostnader för denna grupp ca 45 000 kronor lägre per person sedan studiens början, jämfört med kontrollgruppen. Detta kan ha stor betydelse för ett samhälles ekonomi, eftersom riskgruppen är så stor.

De individuella och samhälleliga vinsterna har varit incitament när svenska kommuner, och andra aktörer, börjat intressera sig för förebyggande arbete inom kognitiv hälsa. Den första kommunen som initierade ett FINGER-baserat livsstilsprogram var Lidingö stad. Programmet utvecklades till ett forskningsprojekt hos Karolinska Institutet, som undersöker effekterna av implementeringen, för att utvärdera processen och samla information inför bredare implementering. Programmet, Träna hjärna, är nu inne på sitt tredje år och snart påbörjas den forskningsmässiga analysen av dess data. Redan nu kan vi konstatera att programmet haft mycket positiv inverkan på deltagarnas mående och livskvalitet. Vissa uttrycker rent av att de fått livet tillbaka. Det finns deltagare som kunnat sluta med blodtrycksmedicin, antidepressiv medicin och behandling av typ 2-diabetes.

Inför Träna hjärna-satsningen omfördelade Lidingö stad resurser. Livsstilsprogrammet har inte ökat kommunens kostnader. Tvärtom räknar man med att snart kunna se resultat i form av minskade kostnader för vård och omsorg, och i stället kunna allokera dessa medel där de gör bästa nytta för invånarna. Samma resonemang förs i andra kommuner som vi kommer i kontakt med. Flera har startat liknande program och många planerar för att utveckla sitt förebyggande arbete.

Fortsatt intensiv forskning

Forskningen om riskfaktorer för demens utvecklas snabbt. Den högt rankade tidskriften Lancet uppdaterade 2024 sin sammantagna rapport och lista, som nu även inkluderar okorrigerad hörsel- och synnedsättning. Många av faktorerna går att behandla och måste därför uppmärksammas i förebyggande arbete.

Den ursprungliga FINGER-studien var ’proof of concept’, och modellen har utvecklats och anpassats till olika geografiska och kulturella förhållanden inom World-Wide FINGERS-nätverket, som nu inkluderar över 70 länder. Det finns många positiva studieresultat från olika länder, exempelvis Spanien, USA, Japan, Malaysia och Australien, som förstärker att den multimodala modellen fungerar och kan anpassas till olika grupper. Studierna och implementering bygger vidare på evidensen från FINGER-studien. Forskning handlar om utveckling och lärande och att utgå ifrån den evidens som finns. Det har dessutom tillkommit mycket ny evidens kring sambandet mellan livsstil och hjärnhälsa sedan vi gjorde FINGER-studien, och det har också påverkat hur vi arbetar i dag, både i nya studier och implementering.

Tack vare intensiv forskning har vi nu nya möjligheter att förebygga, tidigt upptäcka och behandla kognitiva sjukdomar. Implementering av förebyggande och personcentrerade arbetssätt är avgörande för att optimera hjärnhälsa hos alla individer. Vi välkomnar därför den nya demensstrategin som lyfter fram dessa områden.